出「軌」之後的前進之「道」

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《軌道》推薦序

出「軌」之後的前進之「道」

賴勇成(台灣大學軌道科技研究中心教授)

JR福知山線事故 vs. 台鐵普悠瑪事故

2019年9月12日,站在福知山線事故現場「祈禱之森」的我,不免想到將近一年前,因普悠瑪事故調查而佇立於新馬站前的感受。福知山線出軌事故是日本國鐵自1987年民營化以來的最嚴重事故,其細節與普悠瑪事故相當類似,兩起事故的發生地點都是曲率半徑為300公尺左右的彎道,彎道速限皆為時速70~75公里左右,且事故原因均與人為操作失誤以及超速有關。JR西日本在事故發生後,急於將責任推給司機員並想賠償了事,社會輿論對此大力反彈,並要求公司高層出面負責;2018年普悠瑪事故發生後,台鐵初期的應對方式及後續效應亦毫無二致。

表一 「JR福知山線事故」及「台鐵普悠瑪事故」對照表

 JR福知山線超速出軌事故台鐵普悠瑪超速出軌事故
時間2005年4月25日2018年10月21日
地點JR福知山線塚口站與尼崎站間台鐵宜蘭線新馬車站
曲線半徑(m)304306
營運單位西日本旅客鐵道株式會社
(JR西日本)
台灣鐵路管理局(台鐵)
死亡/受傷人數107/56218/291
列車JR西日本207系電聯車
(七節車廂/無傾斜功能)
TEMU2000型電聯車
(八節車廂/含傾斜功能)
彎道速限(km/h)7075
事故時速(km/h)116(列車向左傾倒出軌)141(列車向左傾倒出軌)
列車自動保護系統無彎道限速功能有彎道限速功能,但事發當下系統被關閉

普悠瑪事故發生後第三天,當時我正在行政院參加普悠瑪事故調查小組會議,同時間也接到台鐵局自行召開記者會的訊息。當時台鐵局在記者會中表示,普悠瑪司機員因關閉列車自動保護系統(ATP)而超速,且強調司機員關閉ATP時並未按照標準作業程序通報調度員。台鐵的發言被視為將事故責任推給司機員,致使輿論炸鍋,後續更導致台鐵局長及交通部長下台。然而,如同福知山線事故的狀況,輿論雖不接受將責任推給司機員,卻也將矛頭單單指向營運單位的最高負責人。事實上,這仍然是獵巫式的尋找戰犯,如同《軌道》一書所述,「把問題歸結成公司高層或幹部的錯,又犯了過度單純化的毛病,這與公司把錯誤歸因於駕駛個人過失的態度,只不過是表裡相反而已,實際上如出一轍」。我們應該捫心自問,在相關首長下台負責後,系統難道就能真正安全?

常有人說台灣人是健忘的,當重大事故發生時,我們容易一窩蜂地關注事故發展,也喜歡用懶人包的方式理解問題。許多人對於普悠瑪事故的理解是:「車子出發前就壞了,駕駛開了壞掉的車,所以超速出軌。」然而事實真的那麼單純嗎?此外,一窩蜂的關注最希望看到的通常是快速找到戰犯,並迫使其公開道歉或下台負責,群眾也喜歡用二分法辨識好壞。2015年復興航空班機在基隆河發生空難,機師在事故初期被塑造成悲劇英雄,然而在事實證據慢慢被揭露後,評論又急轉直下。隨著時間流逝,當事件的媒體曝光率逐步降低,就會漸漸被大眾遺忘。相關單位也因此產生只要撐過一時,待新聞熱度消退就會沒事的想法,常只是應付式地頭痛醫頭、腳痛醫腳。例如在普悠瑪事故後,台鐵宣布普悠瑪列車改為雙駕駛,ATP系統失效時需要雙人乘務,這點還能理解,但不論任何狀況都要雙駕駛,實在令人納悶,倘若我們那麼不相信台鐵的駕駛,那怎麼會只有普悠瑪列車需要雙駕駛呢?又不是只有普悠瑪列車會超速出軌,應該所有車種都要雙人乘務呀?此舉能否真正解決問題,不言而喻。而當我們缺乏真正解決問題的動機與具體行動力,事故就有可能再度發生。

鐵路系統設計有層層的安全防護,不會因為單一失誤而造成重大傷亡。因此一起重大事故的發生,通常不會是少數幾個人的過錯,而是組織制度經年累月下的結果。JR 西日本在阪神大地震後迅速恢復通車,並逐步縮短時刻表提升運輸效率,因而獲得高度評價,然而在此過程中,對效率的重視超越了安全,從業人員也被這樣的價值觀潛移默化。本書作者爬梳了這13年間所有關於事故的報導,並訪談了各界相關人士,彙整出福知山線出軌事故的發展脈絡及各方觀點,書中陳述事實而不多加褒貶,從多方角度呈現整起事故的複雜性,此舉也顯現發生事故時,只想儘速找人負責是多麽膚淺的一件事。

JR西日本的改革之路

2019年暑假,在完成行政院的普悠瑪超速出軌事故調查數個月之後,我透過日本關西大學安部誠治教授的安排,到該校擔任暑期客座教授。安部教授長年倡導鐵道安全,曾經參與過信樂高原鐵道事故、福知山線事故,以及2017年新幹線轉向架框開裂等重大事故的檢證或調查。在2007年2月1日由「航空暨鐵道事故調查委員會」舉辦的福知山線事故意見聽取會上,安部教授明確指出JR西日本具有「錯誤的人性觀」(認為只要對員工強加嚴格管教便可避免犯錯)以及「扭曲的安全觀念」(在設備投資上優先選擇強化競爭力而非提升安全性)。客座期間我除了與安部教授交流學習外,也多次拜訪JR西日本,特別參觀了本書提及的安全研究所、安全思考行動館、安全體感棟,以及事故現場的「祈禱之森」紀念館。

參訪過程中,我明確地感受到在福知山線事故之後,JR西日本努力嘗試改善公司的安全體制。除了在組織當中新增多個安全相關的單位,JR西日本也在福知山線事故發生一個月後就提出「安全性提升計畫」,爾後又在2008年、2013年、2018年分別提出了五年期的安全精進計畫。在此過程中,安全策略的焦點也從預防事故再發生,擴展至人為因素的探討;並從提升旅客安全,擴大至提升從業人員的安全。

台灣的許多鐵道事故都把人為錯誤視為事故主因,提出的改善方案多半是教育訓練與考核,認為只要對員工強加嚴格管教便可避免犯錯,而這正是安部教授提到的「錯誤的人性觀」。與之相反,JR 西日本的安全研究所將人為錯誤視為「結果」而非「原因」,深入探討人為錯誤的背景原因,並致力於營造安全的工作環境,降低人為錯誤的發生機率。安全研究所也編撰了一系列的安全訓練教材,讓員工瞭解為何人會犯錯、什麼樣的情況容易使人犯錯,以及如何透過實際方法(如:指差確認、標準作業程序、安全管理系統等)來降低犯錯機率。教材並開宗明義地指出,相信「人不會犯錯」是最大的認知錯誤。

事實上,如同書中所述,JR西日本在事故發生後原本只想應付了事,而使其一步步走上改革之路的最重要推手,便是本書主角淺野彌三一,以及受害者及其家屬組成的「4.25網絡」。淺野在一夕之間失去摯愛的妻子和妹妹,女兒也身受重傷,那種悲痛是旁人無法體會的,但身為受害者家屬的他,卻能夠將情緒暫時擱置,冷靜地和JR西日本協商溝通,試圖找出事故的結構性原因,最後終於促使JR西日本承認錯誤並著手改革。這讓我想起1985年日本航空123號班機空難遺族組成的「8.12聯絡會」,以及1991年信樂高原鐵道事故遺族成立的「鐵道安全推進會議」(TASK),這兩個組織都長期倡導交通運輸安全的重要性。如果說TASK的重要成就是促使日本政府成立「航空暨鐵道事故調查委員會」,那麼「4.25網絡」更是將受害者家屬的力量發揮到極致,其與JR 西日本公司從對立抗衡到互相理解,超越受害者與加害者的立場,一同組成「共同檢證委員會」以及「安全追蹤會議」,合作提升鐵道安全,這是前所未有的劃時代嘗試。

《軌道》一書的社會意義

《軌道》一書點出重大鐵道事故不會只有單一肇因或肇事者,必須檢視組織文化及系統,找出結構性的問題。受害者家屬亦可從中看見,團結的力量如何促使加害者及相關單位進行改革,從而對交通運輸安全帶來長遠的影響。

對於鐵路營運單位而言,本書點出了真正將安全放在首位的實際策略與執行方法;而在受害者家屬應對方面,本書也提醒營運者,「一起事故的發生也許僅有百萬分之一的風險,但對受害者及其家屬而言,卻是一分之一的傷害」,因此,在與受害者及其家屬溝通時,不應單純使用冰冷客觀的第三人稱觀點,而應採用「2.5人稱」的觀點,設身處地為受害者著想,同時也不失客觀性。

本書作者花費了數年時間,大量訪談受害者及其家屬、JR西日本的管理階層,以及第三方專家,將各方想法詳實記錄下來,並仔細描繪這十餘年來,福知山線事故為JR西日本、日本鐵道業界與日本社會帶來的改變。期盼未來台灣也能有更多媒體從業人員針對相關專題進行深入的追蹤報導,提升第四權的影響力。

誠摯邀請大家一同來閱讀此書,為台灣的鐵道安全貢獻一份心力!

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  1. 引用通告: 《軌道:福知山線出軌事故,改變JR西日本的奮鬥》 | 游擊文化/公共冊所

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