對事故的反省,並非自然而然發生

標準

《軌道》推薦序

對事故的反省,並非自然而然發生

林宗德(清華大學通識中心暨社會學研究所合聘副教授)

有人說,鐵道的歷史,就是事故的歷史。意思是事故的發生,往往是導入新型安全維護技術和措施的契機,鐵道建設才得以藉此持續發展。其實不只鐵道,其它複雜的科技系統亦復如此。然而,並不是事故一發生,補救措施以及對於事故的反省就會立刻到位。發生在日本的一起嚴重的火車事故,正是例證。這要從準點開始講起。

準點行車

日本火車的準點舉世聞名。

在舊國鐵於1987年民營化,改組為目前大眾熟知的JR各公司之前,日本火車就已經相當準時。1970年代,由於工會以行車安全為由刻意誤點的抗爭行為頻生,準點率有相當幅度的起伏,但除此之外,及至1980年代中期,平均誤點時間已經降到一分鐘以內。這個國際超高標準的準點率,一直持續到今日。

雖然要求準點是日本鐵路業長久的歷史中逐漸形成的習慣,但從準點能夠定時疏散大量通勤人潮這個角度來看,恪遵時刻表,有它不得不然的功能性意義。

這和與鐵路發展有著密切關係的都市擴張有關。日本二戰後的經濟快速成長期,大都市周邊的住宅區和衛星城市不斷出現、擴大,鐵路運量也因每日長距離的通勤人口快速增加,尖峰時間異常擁擠的車廂因而有了「通勤地獄」之稱。那是雙手可能都因太擁擠而握不到扶桿、握環,卻不至於摔跌的空間。隨著列車啟動、煞車,乘客僅能不由自主地夾在摩肩接踵的人群中搖晃。

但比起過往,車廂的擁擠程度如今已緩和上許多。自1960年代開始,為了紓解人潮,導入了種種新技術及擴大運輸能力的手段。例如以東京最繁忙的新宿站為首,自動驗票閘門開始裝設,大幅縮短了人工驗票所造成的排隊人龍;在同方向的火車行進路線上加設複線,分別行駛各站停的普通車和只停大站的快車;而乘客也被引導形成新的搭車習慣:月台地面上的排隊等候線,標示出不同車種、不同編成方式的車廂等候位置;列車即將到終點站,下客後馬上又將啟程時,有些車站的月台設計,會讓列車進入單線、左右方都緊鄰月台的軌道,先開一側門讓往程乘客先下車,再開另一側門讓返程乘客上車。

增加發車頻率自然更是紓解人潮不可或缺的手段。但若發車頻率相當高,準點就更顯重要,因為誤點牽一髮而動全身,倘若大量列車更動運行計畫,將會提高事故發生的風險。準點有助於疏散人潮,而定時疏散人潮也回過頭來確保列車能夠準點,兩者相互強化,除此之外,準點也對列車的行車安全至關重要。若出於大量乘客上下車等非技術故障因素導致延誤,駕駛常常會趕點試圖縮短誤點時間。

超速趕點的悲劇

然而,趕點也是會大幅提高事故發生風險的駕駛行為。2005年4月25日早晨,在大阪市附近的彎道上,由於駕駛員超速趕點,致使列車過彎時出軌,這起「JR福知山線事故」正是《軌道》一書的主題。此事故造成107人(包括駕駛)死亡,超過500受傷,是日本鐵道史上第四嚴重的事故。

在事故發生前一小時內,該列車23歲的年輕駕駛就多次因超速趕點,致使列車啟動了ATS(列車自動停車裝置),加上駕駛在前一站因趕點而超出月台停車位置,且有乘客在最後一刻才衝上車,導致從該站出發時,列車已經延誤了一分多鐘。發車後,駕駛撥打車內電話央求列車長幫忙掩飾自己的失誤,之後又在事故發生前一刻陰錯陽差地偷聽到列車長與調度員的對話,注意力被轉移,最終因過遲煞車引發了這起事故。

駕駛以超過該彎道速限(70公里/時)近五十公里的時速趕點,是出於對「日勤教育」的畏懼。JR西日本會對操作失誤的駕駛實施「日勤教育」,「日勤」意指更改勤務類別為日勤,實質上即是減薪。它表面上是技術再教育,實際上則是撰寫反省文、限制行動、叱責、恐嚇開除等職場霸凌行為,對於減低失誤的發生毫無助益。而超出停車位置、超速觸發ATS,以及誤點,都是屬於需要接受日勤教育的失誤。駕駛分心思忖如何躲避日勤教育,是這起事故的近因。而由於一般駕駛都懼怕日勤教育,傾向隱匿失誤,也使得JR西日本錯失了許多可降低事故風險的機會。

遺族的改造工程

事故之後,JR西日本的組織管理方式改變了嗎?

JR西日本的確改變了,但其過程相當緩慢且曲折,令人訝異。事實上,事故本身並不足以促成組織改變。

《軌道》透過遺族淺野彌三一的近身觀點,鉅細靡遺地描繪事故之後,JR西日本龐大的企業體如何歷經混亂、推諉塞責、官官相護等官僚慣行。最後竟是透過遺族自發性的組織,加上各類專業人士的協助,耗費了將近十年的時間才促成改變。遺族們鍥而不捨地追究造成事故的可能原因,最後終於取得與JR西日本經營階層合作檢視問題的機會,進而達成改善JR西日本安全管理制度的目標。

其中的核心人物淺野相當獨特。他是具備都市計畫專業的建築師,除了接受地方政府的委託案,淺野也以協助公害訴訟、社區營造(包括阪神大地震後的社區重建)為志業,這類工作需要耗費大量時間精力與公部門周旋,以傳達地方的聲音。長年的相關經驗,也使身為遺族的淺野,在究責和賠償之外,更在乎如何避免事故再次發生。

事故是社會的結果

《軌道》深入描寫了事故後JR西日本經營階層的反應,以及事故調查和刑事偵查的過程,讓我們深刻體認到:事故是社會的結果,而對事故的處理方式,也反映了社會慣常的態度與回應方式。JR西日本經營階層對駕駛的嚴厲態度,以及將駕駛的失誤歸咎於個人的慣性,是舊國鐵時期勞資鬥爭的歷史遺緒。這種組織慣行忽略了看待失誤的系統觀點:複雜科技系統的運作,應該重視系統內人員與技術兩者的協作,並改善作業流程與環境,以減少事故發生的機率。而此種組織慣行也讓事故更容易發生,這正是「事故是社會的結果」之例證。另一方面,司法體系的偵查工作導致了非意圖後果,強調個人究責的司法審判或許能平息家屬的憤怒,但對於釐清事實,以及改變組織慣行,事實上並無太大助益。這種究責優先於釐清事實的做法,也反映出社會回應事故的慣常態度。

在《軌道》的尾聲,曾任記者且熟悉關西地區政治和媒體生態的作者松本創,將淺野的專業生涯,以及日本戰後的發展,刻畫成兩條同時並進的不同軌道。

JR福知山線事故是第一條軌道的縮影。那條軌道上只有停大站的快車,追求的是都市與經濟的快速擴張與成長。行駛在這條軌道上的JR西日本公司,在阪神大地震後,極其迅速地在三個月內恢復營運。由此鞏固聲望的經營高層,接著執行了縮短行車時間以與其它鐵路公司競爭乘客的計畫,此計畫高度壓縮行車餘裕時間,最終成為福知山線事故發生的一大主因。

第二條軌道的列車以緩速前進,在停留站點上,協助受開發和經濟發展導致的公害、自然災害和地方衰敗所影響的人們善後。它比較不吸引人,卻持續存在。

在福知山線事故列車出軌前,列車長突然結束與駕駛的通話,使駕駛誤以為隱匿失誤的要求觸怒了列車長。然而,事實上是當時有乘客怒斥列車長:「誤點了竟然不道歉!」

指出這點,並非要指責那位不明就裡的乘客。但如同《軌道》的提醒,無止境地追求效率、準時的乘客,正是屬於第一條軌道的一部分。作為系統的一部分,乘客可以一如往常,習於第一軌的準點與快速。但或許也能試著從第二條軌道上的列車望向窗外的不同景象,留意那些為了維持第一軌的準點系統,所必須付出的代價。

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  1. 引用通告: 《軌道:福知山線出軌事故,改變JR西日本的奮鬥》 | 游擊文化/公共冊所

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