深刻記取普悠瑪事故與福知山線事故的教訓

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《軌道》推薦序

深刻記取普悠瑪事故與福知山線事故的教訓

嚴文廷(非營利媒體《報導者》資深記者)

2018年10月21日下午4點49分,台鐵普悠瑪6432次列車以超過140公里的時速在宜蘭新馬站前出軌。這起重大出軌事故造成18人死亡、17人重傷、274人輕傷,震驚全台。而各界在第一時間展開救援的同時,也紛紛將事故原因指向尤姓駕駛員的超速。

我從事新聞工作已邁入第17個年頭,長期耕耘於交通領域,事故發生後不久,我收到事故現場照片,看到普悠瑪車廂以「之」字形排列橫躺於鐵軌上時,我心裡有數這起事故的死傷會相當慘重,當下也開始思考該如何追查出事故原因。

原本我與多數人一樣,直覺認為駕駛員超速是肇事「主因」,直到一位台鐵內部的消息來源提供了兩則內部通報簡訊。第一則簡訊清楚寫道,早在6432次列車通過雙溪站時便已慢分,並計畫在宜蘭站檢修;第二則簡訊則確認列車故障問題無法修復,計畫在花蓮更換列車。然而,事故列車沒有機會抵達花蓮站,便提前在新馬站前出軌翻覆。

這兩則簡訊清楚顯現,「台鐵內部早已知道該列車故障,試圖排除故障失敗後,仍決定拖到花蓮再換車」。究竟是什麼樣的決策系統,會讓已經故障的列車繼續勉強行駛?這是否為台鐵的常態作為?

超速只是結果,組織系統才是事故主因

在普悠瑪事故發生後,許多專家學者都不約而同提到日本的福知山線事故,兩起事故都在彎道處超速出軌,也同樣造成大量的乘客死傷。我當時曾一度寫信申請,希望能進入JR西日本公司採訪,很遺憾最後並未獲准,所幸今日能看到《軌道》一書在台灣出版,本書完整記錄了當時我想探究的各種答案。

本書主角淺野彌三一在福知山線事故中失去了妻子與妹妹,女兒也身受重傷,而身為遺族的淺野認為,駕駛在限速70公里的彎道中,以110多公里的速度出軌,這異常的超速並不是事故原因,而是「結果」,允許駕駛這麼做的組織系統,才是真正的「主因」。淺野花了13年的時間,試圖衝撞JR西日本這個龐大的企業機器,不只尋求對方道歉,更希望JR西日本能徹底檢討事故「主因」,並提升對於安全的重視。

我在追查普悠瑪事故的過程中,率先取得了當時尚未公布的《台鐵局總體檢報告》全文。文中指稱,「2017年底止,4270輛車中,54%已經超過使用年限」,報告更披露,「台鐵各廠段提出的用料需求,機務處不辦理的高達40%,採購更需要耗時八個月到一年以上」。台鐵長期虧損,車輛長期處於妥善率不佳的困境,而缺料嚴重也導致公司捨不得按時更換零件。我後續更從台鐵內部得知,普悠瑪號列車在保固期內,全由原廠技師負責維修,台鐵怕損及保固,不敢輕易拆換零件,導致當保固期過後,維修技術與保養紀錄皆無法承接,而普悠瑪事故就是發生在保固期過後。

以上所述都只是台鐵的冰山一角,這些現象說明,司機員超速導致出軌,是我們所看到的結果,然而司機員冒著風險行駛努力要撐到花蓮,其行為背後是整個台鐵企業文化的縮影。

借鏡日本

普悠瑪事故暴露出台鐵內部的各種問題,例如管理過於鬆散,技術上出現斷層,物料也未有效管理。台鐵並未建立起有效制度管理所有零件的使用壽命,零件的定期保養與更換也沒有確實到位。然而,台鐵內部檢討的方向卻始終無法聚焦,其面對事故受害者與遺族,也只是急於談妥賠償金並尋求和解而已。

日本福知山線事故的遺族淺野,在事故之後始終保持冷靜的態度,以小蝦米對抗大鯨魚的姿態,持續挑戰JR西日本這家龐大的公司,我對此感到由衷佩服。而最終淺野成功讓JR西日本這隻大鯨魚與遺族、各方專家一起坐下來好好討論,並聆聽遺族對於鐵道安全的堅持。JR西日本日後更成立「安全研究所」,著手研究人為錯誤,並提出各種防止事故的對策。我期待台灣鐵道相關從業人員都能夠閱讀這本書,去理解淺野為什麼要以遺族的身分不斷與加害企業對話,促使JR西日本重視鐵道安全。

或許有人會問,書中談及的福知山線事故因為駕駛已身亡,最後遭起訴的JR西日本高層皆獲判無罪,台灣會不會也這樣?的確,由於法律上很難清楚認定管理上的問題直接導致事故發生,因此若想透過司法將台鐵高層定罪,確實有相當的難度。但除了仰賴司法之外,我們應該借鏡的是,本書後段所描述的遺族與JR西日本關於安全的對話,以及為了安全這個共同目標所做的努力。

日本因福知山線事故的教訓,將航空暨鐵道事故調查委員會與海難審判廳的調查部門整合,成立了「運輸安全委員會」;台灣也因普悠瑪事故,由立法院通過將「飛航安全調查委員會」納入海運、公路與鐵路,成立了「國家運輸安全調查委員會」(簡稱運安會)。就在運安會即將公布普悠瑪事故調查報告前,這本書的出版更有其意義。

經歷普悠瑪事故的打擊,希望台灣的軌道運輸從業人員能夠記取過去慘痛的教訓,也借鏡日本福知山線事故的經驗,給予台鐵系統性與制度化改革的機會,別再只是靠著員工勉強維持每日的行車安全。如同本書所說,「鐵道的安全史就是鐵道事故史」,從事故中學習到什麼,才是最重要的關鍵。

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  1. 引用通告: 《軌道:福知山線出軌事故,改變JR西日本的奮鬥》 | 游擊文化/公共冊所

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